Paso 1 de 7 - Seleccione una subvención 14% Seleccione la(s) subvención(es) que solicita:(Obligatorio) Fondo de Asistencia Financiera para Niños y FamiliasHasta 2.500 dólares anuales. Adaptado a cada familia y a su viaje. Ejemplos: facturas, gastos médicos, alojamiento durante estancias hospitalarias, gastos funerarios, etc. Fondo de Necesidades UrgentesHasta 100 dólares anuales. Satisfacer las necesidades más inmediatas de las familias que se enfrentan a la abrumadora tarea de cuidar a un niño con una enfermedad que limita su vida. Ejemplos: tarjetas de gasolina, vales de transporte, tarjetas de supermercado, tarjetas regalo para comidas, etc. Fondo de asesoramiento y autoayudaHasta 500 $ anuales. Financiación para el autocuidado de aquellos con un hijo que se enfrenta a una enfermedad que limita su vida. Ejemplos: honorarios de asesoramiento, sesiones de terapia, yoga para cuidadores y abonos o pases para gimnasios. Persona que solicita los fondosNombre En primer lugar Última Relación con el niño o la familia: Auto Profesional médico Padre, madre o tutor Familiar/Pariente Otros Otros: ¿Está la familia al corriente de la solicitud? Sí No Dirección Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de AméricaFuerzas Armadas EuropeasFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Correo electrónico Teléfono Información sobre la familiaPadre, madre o tutor(Obligatorio) Relación con el niño(Obligatorio) Nombre En primer lugar Última Dirección Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de AméricaFuerzas Armadas EuropeasFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Correo electrónico TeléfonoNúmero de hermanos: B Información para niños valientesNombre(Obligatorio) En primer lugar Última Sexo(Obligatorio) Mujer Hombre Fecha de nacimiento(Obligatorio) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA ¿Ha recibido esta familia anteriormente financiación de B Brave?(Obligatorio) Sí No Información médicaDiagnóstico primario Fecha aproximada del diagnósticoMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920¿Existe alguna razón médica para que los fondos se distribuyan rápidamente?(Obligatorio) Información sobre el profesional médico tratanteNombre En primer lugar Última TeléfonoCorreo electrónico Hospital o centro de tratamiento Su historiaDescriba brevemente los antecedentes del niño con su enfermedad:Explique brevemente por qué el programa o programas de subvención que ha seleccionado son los que más le interesan:Describa brevemente la necesidad específica de financiación, así como la(s) cantidad(es) que desea solicitar:Nombre del profesional médico tratante: Nombre del solicitante En primer lugar Última Δ
